Articulos Originales
Recepción: 24 Abril 2020
Aprobación: 21 Mayo 2020
Resumen: La presencia simultánea de varios parásitos puede tener importancia clínico-epidemiológica y también podría determinar la conducta terapéutica a seguir en la persona poliparasitada. Se realizó un estudio retrospectivo de tipo correlacional, partiendo de niños en edad escolares poliparasitados, se determinó el índice de afinidad de Fager para establecer las asociaciones entre los principales enteroparásitos identificados y determinar su importancia. Entre los años 2007 y 2016 fueron evaluadas 11 escuelas (10 en el municipio Heres y 1 en el municipio Caroní) y 1277 niños entre 5 y 15 años de edad. La distribución de los niños evaluados fue homogénea con relación al género ya que se estudiaron 48,0% (n=613) del género femenino y 52% (n=664) del masculino. De las 1277 muestras analizadas, 811 presentaron formas evolutivas de enteroparásitos, lo que indica un 63,7% de frecuencia. En orden los más comunes fueron los cromistas representado por Blastocystis spp. (49,3%), seguido de los protozoarios Endolimax nana (14,5%) y Entamoeba coli (11,7%), y en último lugar, los helmintos, donde el de mayor frecuencia fue Ascaris lumbricoides (5,5%). Los escolares resultaron poliparasitados en 43,2% de los casos, siendo el parásito más comúnmente asociado Blastocystis spp. con 90% de los casos, seguido de E. nana (43,1%) y E. coli (35,4%). Los índices de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas, señalaron asociación entre Blastocystis spp. y los protozoarios G. intestinalis, E. nana y E. coli y entre los geohelmintos Trichuris trichiura y A. lumbricoides. En conclusión, las asociaciones que mostraron significancia estadística de acuerdo al índice de afinidad de Fager y al estudio estadístico fueron: entre el cromista Blastocystis spp. y los protozoarios G. intestinalis, E. nana y E. coli y entre los helmintos Ascaris lumbricoides-Trichuris trichiura.
Palabras clave: parasitosis intestinales, asociación, parásitos, escolares.
Abstract: Simultaneous presence of various enteric parasites can have important clinical, epidemiological and therapeutic implications. A retrospective study of correlational type was carried out to determine Fager’s Affinity Index in a group of polyparasitized schoolchildren from Bolivar state, Venezuela. Between 2007 and 2016, 1277 children between 5 and 15 years of age from 11 schools (10 in the Heres municipality and 1 in the Caroní municipality) were evaluated. Gender distribution was homogeneous in the schoolchildren evaluated (n = 613 female and n = 664 male). Of the 1277 samples analyzed, 811 (63.7%) showed enteric parasites in their evolutionary form. The most common were the chromists represented by Blastocystis spp. (49.3%), followed by the protozoa Endolimax nana (14.5%) and Entamoeba coli (11.7%), and lastly the helminths, where the most frequent was Ascaris lumbricoides (5.5%). Schoolchildren were polyparasitized in 43.2% of cases, the most commonly associated parasite being Blastocystis spp. with 90% of cases followed by E. nana (43.1%) and E. coli (35.4%). The affinity indices (IAB) and "t" tests carried out indicated an association between Blastocystis spp. and the protozoa G. intestinalis, E. nana and E. coli and between Trichuris trichiura and A. lumbricoides geohelminths.
Keywords: intestinal parasitosis, association, parasites, school children.
INTRODUCCIÓN
En un hospedero parasitado la ecología es compleja y muy excepcionalmente un microhabitat es explotado por una única especie, es por ello que generalmente ocurre poliparasitismo 1. El poliparasitismo también depende de otros factores como cantidad de formas parasitarias, condiciones medioambientales para el desarrollo de esos parásitos y factores relacionados con el comportamiento humano2,3.
Las parasitosis intestinales representan un problema de salud pública, en especial en países en vías de desarrollo y en los situados en las zonas tropicales y subtropicales, tanto de áreas rurales como urbanas. Esto es debido a las deficientes condiciones socio-sanitarias y de saneamiento ambiental básica que existen en esos países 3,5.
La prevalencia de parasitosis intestinales en Venezuela, no se diferencia de las registradas en otros países latinoamericanos con características climáticas y condiciones socioeconómicas semejantes siendo especialmente elevadas en guarderías, pre-escolares y/o escuelas 2,5-12.
En el estado Bolívar se cuentan con varios estudios sobre parásitos intestinales en población preescolar y escolar que revelan la elevada prevalencia de estas infecciones en la región, con cifras que oscilan entre 30 y 80% 4,13-19. Una característica común de la mayoría de esos estudios a nivel nacional y regional es el elevado porcentaje poliparasitismo encontrado entre los niños infectados 2,4,11,19. Varias razones pueden ser consideradas para explicar la importancia de conocer los parásitos asociados en un determinado grupo de individuos. Primero, desde el punto de vista epidemiológico el poliparasitismo es un mal indicador para esa población. Segundo desde el punto de vista clínico pudiera existir alguna acción sinérgica de tipo patogénica en especial si los parásitos asociados corresponden a grupos diferentes (p.e. protozoarios y helmintos); y finalmente es necesario considerar el poliparasitismo en la conducta terapéutica a ser aplicada a ese paciente ya que existen drogas que se emplean dependiendo del parásito identificado 2-4.
En algunos estudios se ha determinado que existe afinidad entre determinados parásitos (p.e. T. trichiura y A. lumbricoides), lo cual indica que al existir un alto riesgo de morbilidad por uno de estos parásitos, puede esperarse un aumentado riesgo de morbilidad por el otro 2. Anderson et al. 20, refieren que es posible que la infección por una especie de helminto (T. trichiura y A. lumbricoides) pueda de alguna manera, facilitar la infección por otras especies.
A pesar de todo lo anterior, en los estudios de enteroparasitosis generalmente se informa el porcentaje de poliparasitismo o el de determinada asociación o parásito asociado, pero no se establece en realidad si existe una afinidad real entre los parásitos encontrados 4,10,14,16,19, 21-25.
En Venezuela, esta asociación de afinidad entre parásitos ha sido reportada para los principales geohelmintos en niños. Chourio en 1993 26 al estudiar la ecoepidemiología de la infección por A. lumbricoides y otros parásitos entéricos en individuos de 1 a 14 años de edad; Araujo 27 en un estudio similar efectuado en niños de una comunidad marginal; y Rivero et al. 2 en niños de una institución educativa de Maracaibo también encontraron una asociación significativa determinada por índice de Fager entre A. lumbricoides y T. trichiura.
Entre 150 escolares del estado Zulia, la prevalencia de Blastocystis spp. fue de 24%. Se encontró asociación a otras especies de enteroparásitos en 55,6 % y al aplicar el índice de Fager y la prueba de "t" se demostró asociación significativa entre Blastocystis spp. con E. nana y Blastocystis spp. con E. coli 28.
Con base a lo anterior, se realizó un estudio en niños escolares del estado Bolívar con poliparasitismo, en el cual se determinó el índice de afinidad de Fager para estimar si existe asociación real entre especies que se presentan frecuentemente en conjunto, independientemente de la variación de sus abundancias, para de esta forma establecer la posible importancia de estos parásitos asociados.
METODOLOGÍA
Recolección de datos:
Previamente se obtuvo el permiso y aval ante los directivos del Laboratorio de Parasitología del Departamento de Parasitología y Microbiología (UDO-Bolívar) para la consulta y uso de los archivos correspondientes. Se revisó la base de datos del registro de los resultados de los estudios coproparasitológicos realizados en escuelas del estado Bolívar durante entre los años 2007 y 2016. Para lograr una unificación y representatividad de los resultados solo se incluyeron aquellos estudios donde se tenía el resultado de la técnica de sedimentación espontánea ya sea en heces frescas o preservadas, la cual ha mostrado ser útil para el diagnóstico de los tres grupos de agentes causales de parasitosis intestinales 29,30.
Determinación de asociaciones parasitarias:
En todos los casos donde se verificó la presencia de poliparasitismo (dos o más parásitos) se calculó el Índice de Afinidad de Fager (IAB), para establecer si existe asociación real entre las especies de parásitos asociadas 31.
Análisis de datos:
Los resultados de los estudios coproparasitologicos se encuentran en una base de datos en el programa SPSS versión 21.0 para Windows. Para el análisis de los resultados se utilizaron frecuencias relativas (%). El índice de Fager fue utilizado para saber si existe asociación real entre especies que se presentan frecuentemente en conjunto, independientemente de la variación de sus abundancias 1. Se empleó la prueba de "t" para determinar si el índice de afinidad era significativo a un nivel (α = 5%).
El índice de Fager para medir si existe asociación entre la especie A y la especie B se calculó mediante la fórmula: IAB = 2j/(NA +NB). Donde:
IAB: Índice de Fager
J: número de hospederos donde las especies parasitarias A y B están simultáneamente presentes. En este casos A será especie A y B la otra especie considerada.
NA: número de hospederos donde la especie A está presente.
NB: número de hospederos donde el otro parasito (especie B) asociado está presente.
Se consideró significativo, con un nivel de confianza del 95%, es decir, existe una asociación real, cuando el valor de t calculado era superior a 1,645 1.
RESULTADOS
El Grupo de Parasitosis Intestinales del Departamento de Parasitología y Microbiología (UDO-Bolívar), entre los años 2007 y 2016, realizó estudios de parasitosis intestinales en un total de 11 escuelas del estado Bolívar (10 en el municipio Heres y 1 en el municipio Caroní); allí se incluyeron 1277 niños de entre 5 y 15 años de edad. La distribución de los niños evaluados fue homogénea con relación al género ya que se estudiaron 48,0% (n=613) del género femenino y 52% (n=664) del masculino (Tabla 1). De las 1277 muestras analizadas, 811 presentaron formas evolutivas de enteroparásitos, lo que indica un 63,7% de frecuencia.
En la Tabla 2 se presentan los parásitos encontrados según la frecuencia: Blastocystis spp. (49,3%), fue el principal, seguido de los protozoarios Endolimax nana (14,5%), Giardia intestinalis (12,8%) y Entamoeba coli (11,7%), y finalmente los helmintos, donde el de mayor frecuencia fue Ascaris lumbricoides (5,5%).
Los escolares resultaron poliparasitados en el 43,2% de los casos; además, en este grupo la mayoría (66,0%) presentaba asociaciones entre dos especies (biparasitismo) (Tabla 3). En la población de escolares poliparasitados el parásito más comúnmente asociado fue Blastocystis spp. con el 90% de los casos, seguido de E. nana (43,1%) y E. coli (35,4%) (Tabla 4).
Para el estudio de las asociaciones parasitarias se consideró el parásito más común, es decir, Blastocystis spp. y su asociación con los otros parásitos más comunes. También se tomó en cuenta afinidad entre Ascaris lumbricoides y T. trichiura. Los índices de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas, señalan asociación significativa entre Blastocystis spp./Giardia intestinalis, entre Blastocystis spp./E. coli, entre Blastocystis spp./E. nana y entre los helmintos Trichuris trichiura y A. lumbricoides (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Los resultados obtenidos en relación con la frecuencia de enteroparásitos entre los escolares estudiados, confirman la elevada frecuencia que los enteroparásitos tienen en la población infantil de varias zonas de Venezuela, es especial aquellos de bajos recursos (2,5,10,12,24,25,32-34). Este elevado porcentaje (63,7%) coincide con los resultados obtenidos por otros investigadores en escolares del estado Bolívar 4,14,21,22. Estos valores pueden ser un reflejo de la situación deficiente desde el punto de vista social, sanitario y económico, en que viven esos niños en las comunidades donde están inmersas dichas instituciones.
Las elevadas cifras de frecuencia muestran la importancia epidemiológica de las parasitosis intestinales en niños, en especial en edad escolar; enfatizando que algunos parásitos intestinales pueden llevar a consecuencias negativas tanto físicas como desde el punto de vista cognitivo en muchos niños parasitados (10,22), por lo que es necesario realizar su tratamiento de manera apropiada.
De los escolares parasitados, el 43,2% albergaba una sola especie parasitaria, mientras que los restantes poseían de 2 a 6 especies diferentes, expresándose de esta manera un elevado grado de poliparasitismo. El elevado porcentaje de poliparasitismo indica la persistente y constante exposición de los escolares a los ambientes contaminados con parásitos; lo que permite la posibilidad de adquirir un amplio espectro de especies parasitarias, a través de las diversas vías de infección existentes como son: la ruta oral-fecal, el contacto directo persona a persona y los mecanismos de penetración a través de la piel descubierta 32,35.
Esta es una razón epidemiológica de conocer el porcentaje de poliparasitismo que presenta un determinado grupo de individuos estudiados. Pero también puede ser importante para el rol patogénico y las consecuentes manifestaciones clínicas ya que pudiera haber una acción sinérgica de los diferentes agentes presentes. Ello tendría implicaciones en la conducta terapéutica a seguir en cada caso.
En otros estudios se ha verificado que ciertos parásitos intestinales tienden a asociarse más que otros 21,28, muchas veces eso se debe a la mayor frecuencia que ellos presentan, sin embargo, pueden existir otros determinantes que expliquen esas asociaciones. Aun así, en pocos estudios se ha realizado análisis estadístico para verificar si esa asociación es verdadera o dependiente de la casualidad 28,32.
En este estudio se encontró asociación comprobada significativa entre Blastocystis spp. y los parásitos G. intestinalis, E. nana y E. coli de acuerdo al índice de afinidad (IAB) y pruebas de “t” efectuadas. Pudieran existir varias posibilidades para que ocurran estas asociaciones, en principio debido a que se trata de los parásitos más frecuentes, pero quizá la razón principal es que esos agentes comparten el mismo mecanismo de transmisión usando como vehículo la vía hídrica. Posiblemente ambos factores sean responsables del resultado encontrado. Otros factores a considerar sobre este aspecto pudieran ser de índole biológica (ciclo de los parásitos), climáticas y relacionados al comportamiento humano, los cuales tendrían que ser considerados en futuras investigaciones.
En otros estudios, también se ha verificado asociación significativa entre Blastocystis spp. y G. intestinalis, Blastocystis spp. y E. nana y Blastocystis spp. y E. coli (28). Sin embargo, este es el primer estudio donde se verifica mediante el índice de afinidad de Fager (IAB) la presencia de afinidad entre Blastocystis spp. y el protozoario flagelado patógeno G. intestinalis. Las razones de esa asociación se deben a una mayor posibilidad de asociación al ser dos de los parásitos más frecuentes y porque comparten también el mismo mecanismo de transmisión, como sucede con los protozoarios comensales antes comentados.
En la presente investigación también se observó asociación de afinidad entre T. trichiura y A. lumbricoides, lo cual indica que al existir un alto riesgo de morbilidad por uno de estos parásitos, puede esperarse un aumentado riesgo de morbilidad por el otro. Esta no es la primera vez que se verifica dicha relación ya que Rivero Rodríguez et al. 32 y Chourio 26, la habían encontrado en escolares del estado Zulia y Morales et al. 36 en habitantes de comunidades del estado Trujillo. Debido a que comparten características epidemiológicas comunes, la infección por estos dos geohelmintos suele encontrarse de manera simultánea en el mismo hospedero.
Por otro lado, Anderson et al. (20), refieren que es posible que la infección por una especie de helminto pueda de alguna manera, facilitar la infección por otras especies. Algunos helmintos parásitos, incluyendo A. lumbricoides, son conocidos como productores de inmuno-inhibidores, lo cual explicaría la probable colaboración de éste en el establecimiento de otras helmintiasis intestinales. El gran riesgo de infección por T. trichiura y A. lumbricoides se explica por las similitudes existentes entre los mecanismos de transmisión y ciclos biológicos externos de estos parásitos.
Este es el primer estudio realizado en el estado Bolívar donde se comprueba la afinidad parasitaria entre Blastocystis spp. y otros enteroparásitos. Entre 150 escolares del estado Zulia, se encontró al aplicar el índice de Fager y la prueba de "t", asociación significativa entre Blastocystis spp. con E. nana y Blastocystis spp. con E. coli 28.
Mientras que las correlaciones positivas y significativas entre las frecuencias de A. lumbricoides y T. trichiura han sido reportadas con anterioridad en Venezuela 32,36 y en otros países 37,38. Destacando que a pesar de no ser los parásitos de mayor frecuencia si existe una relación epidemiológica y hasta biológica entre ellos que determina su asociación en un mismo hospedero.
CONCLUSIONES
• Se determinó una frecuencia de 63,7% de parásitos intestinales en escolares de los municipios Heres y Caroní del estado Bolívar.
• Dentro de los parasitados el 43,2% estaba poliparasitado, siendo los parásitos más comúnmente asociados Blastocystis spp., Endolimax nana, Entamoeba coli y G. intestinalis.
• Las asociaciones que mostraron significancia estadística de acuerdo al índice de afinidad de Fager y el estudio estadístico fueron Blastocystis spp. con G. intestinalis, Blastocystis spp. con E. coli, Blastocystis spp. con E. nana y entre los helmintos A. lumbricoides-T. trichiura.
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